Как избежать мошенничества и злоупотребления программами Medicaid и Medicare

Руководство для каждого врача

Каждый день мы слышим о все новых и новых докторах, арестованных за мошенничество с программами Medicaid и Medicare. Очень грустно и стыдно это слышать, особенно когда некоторые из этих докторов, как выясняется, практикуют в нашей т.н. «русской» общине. Некоторые из арестованных позднее становятся моими клиентами. Вместо того, чтобы ждать, когда очередной медик лишится своей лицензии из-за того, каким образом он вел свои дела, я решила написать эту статью - своего рода путеводитель, который позволит избежать мошенничества и злоупотребления программами Medicaid и Medicare.

Большинство докторов стремится в своей работе соблюдать профессиональную этику и выставляют оправданные счета. Общество возлагает огромное доверие на врачей, что правильно. Доверие – это основа отношений между доктором и пациентом. Когда наше здоровье наиболее уязвимо, мы полагаемся на то, что врач, используя свою высококлассную медицинскую подготовку, вернет нас на путь к скорейшему выздоровлению.

Однако и федеральное правительство возлагает огромное доверие на врачей. Medicaid, Medicare и другие федеральные здравоохранительные программы полагаются на разумность врача в определении, какое лечение необходимо получателю помощи от государства, и в выставлении обоснованного счета за это лечение. Вполне очевидно, что так бывает не всегда. Будучи адвокатом, я представляю множество докторов. В моей юридической практике я узнала одну интересную вещь о врачах: есть доктора (разумеется, не буду называть их имена), которые осознанно идут на мошенничество в своей работе и, вне сомнения, заслуживают наказания. Но есть и другие (большинство моих клиентов) – те, кто нарушает законы без злого умысла, просто не зная, что они что-то делают не так, и что некоторые процедуры при составлении счета не допускаются законом.

Таким образом, моя статья предназначена для второй группы – тех врачей, которые хотят практиковать в соответствии со всеми федеральными законами и законами штата, и кому необходима помощь в определении «красных флажков», заход за которые может привести к административной и уголовной ответственности. 

Пять самых важных федеральных законов о борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями, касающиеся врачей – это: False Claims Act (FCA), Anti-Kickback Statute (AKS), Physician Self-Referral Law (Stark law) и Civil Monetary Penalties Law (CMPL).  Соблюдение этих законов контролируется госструктурами, включая: Department of Justice, Department of Health & Human Services Office of Inspector General (OIG) и Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).  

Согласно закону False Claims Act,  предъявление программам Medicare и Medicaid счетов, о которых медику известно (или должно быть известно по долгу службы), что они поддельные или мошеннические, считается преступлением. Выставление незаконных счетов может повлечь за собой штраф до троекратного размера ущерба, нанесенного программам, плюс по $11,000 штрафа за каждый счет. Уголовные наказания  за выставление незаконных счетов включают в себя тюремное заключение и штрафы. Уже были случаи, когда выставлявшие незаконные счета врачи отправлялись в тюрьму. 

Закон Anti-Kickback Statute (AKS) запрещает выплату вознаграждений за привлечение клиентов или за способствование бизнесу.  Вознаграждения включают в себя  все, что имеет ценность, а не только деньги, например: бесплатное жилье, дорогие номера в гостинице и обеды, а также завышенную оплату услуг по консультациям или менеджменту. В некоторых отраслях принято вознаграждать людей, которые привели вам клиентов. Но вот в федеральных программах здравоохранения подобная практика – это преступление.  

Разделение платы (Fee Sharing) – Доктор не имеет права заниматься бизнесом совместно с партнером без медицинской лицензии.  Поэтому получаемая доктором плата не может быть разделена с партнером без медицинской лицензии, даже если этот человек вложил свои деньги в медицинское заведение, в котором работает этот доктор. За свою адвокатскую практику я повидала немало Соглашений об управлении и субаренде и прошлась по каждой их строчке вместе с моими клиентами-докторами. Но лишь совсем недавно я встретила доктора, который заявил мне, что «30%» от его счетов выставляла управляющая его делами компания, и что никаких проблем в этом он не видел. Это чудо, что я встретила этого доктора раньше, чем инспектор из Office of Medicaid Inspector General did…

Мошенничество со счетами (Fraudulent Billing): выставление счетов – ахиллесова пята каждого врача. Я говорю всем своим клиентам: Выставляя счет за предоставление лечения участнику программ Medicare или Medicaid, вы предъявляете счет федеральному правительству и официально подтверждаете, что вы действительно заработали запрошенную сумму и выполнили все требования к выставлению счетов. Если вы знали, или были обязаны знать, что выставленный счет необоснован, то попытка получить по нему не заработанные вами деньги считается преступлением. 

Распространенный тип необоснованного счета – это т.н. «upcoding», или указание неверных кодов, обозначающих более серьезные заболевания, чем те, которые действительно имели место, или более дорогого лечения, чем то, которое было предоставлено.  Еще одна распространенная проблема при выставлении счета – это предоставление услуг, которые не были «обоснованы с медицинской точки зрения». 

Вот лишь несколько примеров неправильно выставленных счетов:

Психиатр был оштрафован на $400,000 и навсегда лишен права участвовать в федеральных здравоохранительных программах за то, что он указал в счетах проведение терапии, требующей очных сеансов с пациентом продолжительностью 30-60 минут, в то время как на самом деле он проводил 15-минутные приемы с применением медикаментов. Этот психиатр также указал, что он проводил эти сеансы, в то время как на самом деле их проводил человек без соответствующей лицензии. 

Дерматолог был осужден на 2 года пробации и 6 месяцев домашнего ареста,  а также был оштрафован на $2,9 миллиона после того, как он признал себя виновным в одном факте препятствия расследованию мошенничества в области здравоохранительных программ. Дерматолог сознался в подлоге результатов лабораторных анализов и подделке дат переписки с консультирующими коллегами с целью обосновать не соответствующие действительности диагнозы – таким образом, чтобы, согласно документации, пациенты страдали заболеваниями, покрываемыми программой Medicare, в то время как на самом деле этих заболеваний у них не было. 

Кардиолог уплатил государству штраф в $435,000 и подписал с OIG 5-летнее «соглашение о добросовестности»  (Integrity Agreement) в рамках сделки с правосудием – после того, как он был обвинен в умышленном выставлении счетов за консультации, которые не были занесены в историю болезни пациентов и вообще не могли быть классифицированы как консультация. Врач, согласно обвинению, умышленно выставлял счета за услуги по оценке и управлению (E&M), хотя ранее он уже получил плату за эти услуги по счетам, выставленным ранее за кардиоскопию с использованием радиоизотопов. 

Эндокринолог учитывал обычные процедуры взятия крови как процедуры неотложной терапии. Он заплатил $447,000 штрафа за « upcoding» и другие нарушения правил выставления счетов. 

В заключение, я бы хотела добавить, что все медики очень упорно учатся, чтобы стать докторами. Они проходят через годы учебы в колледже, в медицинском ВУЗе и на больничной практике. Большинство из них покидают медицинский ВУЗ без цента в кармане и хотят побыстрее открыть свой собственный офис и начать делать деньги, чтобы компенсировать затраты на обучение и студенческий заем. Очень часто они по незнанию оказываются в описанных выше ситуациях и теряют заработанные упорным трудом лицензии или даже отправляются в тюрьму. Моя работа, как их адвоката в области здравоохранения – не допустить этого.